关于印发宿州市埇桥区2009年新型农村合作

医疗实施办法的通知

各乡、镇人民政府，有关街道办事处，区政府有关部门：

《宿州市埇桥区新型农村合作医疗实施办法》已经区政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

二〇〇八年十月二十七日        

宿州市埇桥区2009年新型农村合作医疗实施办法

第一章  总 则

第一条  根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《安徽省人民政府办公厅转发省卫生厅、省财政厅、省农业委员会关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（皖政办〔2003〕31号）和《安徽省新型农村合作疗补偿实施方案（试行）》（皖卫农〔2007〕89号）文件精神，结合本地实际，特制定本办法。

第二条  本办法所指新型农村合作医疗，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条  实施新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：

（一）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余，实现可持续运行；

（二）坚持农民以家庭全员为单位自愿参加，按时足额缴纳合作医疗经费；

（三）坚持按比例补偿，以大病统筹为主，兼顾参合农民受益面；

（四）坚持农民代表参与管理和监督，实行公开、公平、公正。

第四条  新型农村合作医疗参保对象为户籍在埇桥区的未参加城镇职工基本医疗保险的所有农村户口居民。

第五条  埇桥区各乡镇人民政府、各街道办事处以及与农村合作医疗管理有关的单位和个人必须遵守本办法。区卫生行政部门负责组织本办法的实施。

第二章  新型农村合作医疗管理机构及职责

第六条 区成立以区长为主任，区委、区政府负责人为副主任，区政府办、宣传、卫生、财政、农委、民政、广电、审计、物价等部门主要负责人和农民代表参加的新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会），主要负责合作医疗实施的组织领导、协调管理和指导。区政府成立埇桥区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称区合管办），隶属区卫生局。

第七条  各乡镇、街道成立乡镇、街道合作医疗领导小组，乡镇政府、街道办事处主要负责人任组长、分管负责人任副组长，成员由卫生、财政、农业、宣传等部门负责人以及行政村村委会主任组成。主要负责本乡镇、街道合作医疗实施的组织领导。同时，设立合作医疗管理站（以下简称乡镇（街道）合管站），设在本乡镇、街道卫生院，卫生院长任主任。乡镇（街道）合管站为区合办派出机构，负责本乡镇、街道合作医疗管理。

第八条  区合管办、乡镇（街道）合管站职责

（一）区合管办职责

1、负责全区合作医疗的日常工作；2、贯彻落实中央及各级政府有关新型农村合作医疗方针政策，结合本地实际制定具体规定和制度；3、每年对医疗机构进行资格审定，监督检查定点医疗服务机构、乡镇（街道）经办机构及参合对象对制度的执行情况，查处各种违反规定的行为；4、受理有关业务咨询，会同有关部门裁决新型农村合作医疗制度执行过程中的有关争议；5、负责新型农村合作医疗基金的使用与管理，办理医疗费用补偿和结算手续，及时编报各类统计报表；6、负责定期向社会公布基金的收支和使用情况；7、根据新型农村合作医疗运行情况提出改进建议和意见；8、及时向区委、人大、政府、政协及合管会报告新型农村合作医疗运行情况。

（二）乡镇（街道）合管站职责

1、贯彻执行新型农村合作医疗各项政策规定，协助乡镇政府、街道办事处和村民委员会做好参合人员参合金的归集与上缴工作；2、承担本乡镇、街道医疗补偿费用初核、报批和兑现工作；3、负责信息报表的报送，及时公布本乡镇、街道合作医疗费用补偿兑现情况，收集和反馈农民对实施新型农村合作医疗的意见与建议；4、完成区合管办和本乡镇、街道合作医疗领导小组交办的其他事项。

第三章  入保者的权利和义务

第九条  入保者享有下列权利：

（一）享受规定范围内的医疗费补偿；

（二）对农村合作医疗管理有知情、建议和监督等权利；

（三）享受定点医疗机构提供安全、有效、便捷、经济的卫生服务。

第十条 入保者应履行下列义务：

（一）按规定及时足额缴纳入保费用；

（二）遵守本办法和相关管理制度；

（三）服从农村合作医疗管理机构的管理。

第四章  筹资与管理

第十一条  自愿参合的农民以家庭全员为单位，每人每年缴费标准20元。中央财政每年按参合农民人均40元标准安排补助资金，省财政每年按人均30元标准安排补助资金，区财政每年按人均10元标准安排补助资金。

第十二条  筹资方式：由乡镇政府、街道办事处负责资金筹集，村组具体实施；农民参加合作医疗，抵御疾病风险而履行缴费义务，不能视为增加农民负担。参合对象参合金按时足额缴纳后，区合管办与农户签订参合协议书，并开具由财政部门出具的全省统一的收款凭证，发给《埇桥区新型农村合作医疗就诊证》。

第十三条  农村五保户、低保户和重点优抚对象的新型农村合作医疗参合金由区民政局统一安排缴纳。独女户、两女户夫妻双方按区政府优惠政策落实。

第十四条  新型农村合作医疗基金实行全区统一管理，由区财政在国有商业银行（农行）设立合作医疗基金“收入户”；农民缴纳的新型农村合作医疗参合金要及时足额缴存区财政局新型农村合作医疗基金专用帐户，各级财政补助资金直接汇入基金专用帐户。基金运行实行封闭管理，任何单位和个人不得挤占、挪用合作医疗基金。

第十五条  乡镇、街道、村及相关集体经济对新型农村合作医疗的扶持资金可直接缴存到区财政局基金专用帐户，由区合管办开具合作医疗专用收款凭证。

第五章  补偿与报销

第十六条  新型农村合作医疗基金实行住院统筹结合门诊统筹模式即：住院补偿+慢性病补偿+门诊统筹。住院统筹帐户用于住院医疗费用和大额医疗费用补偿。新农合基金在提取风险金后，按20％的比例切块，用作门诊统筹基金。门诊统筹基金只用于支付家庭成员门诊医疗费用的补偿，即参合病人在区内定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊费用。（这部分费用由定点医疗机构垫付，原则上每月汇总一次，报区合管办审批、报销）。从2009年1月1日起，我区将取消家庭账户。

第十七条 参合对象足额缴纳参合资金后从第二年1月1日起，凭《新型农村合作医疗就诊证》到定点医疗服务机构就医，按规定享受相应补偿待遇。凡不在规定时间内缴纳的，不能参加该年度统筹。

第十八条 补偿范围：参合者在定点医疗服务机构住院期间发生的药品费、手术费、治疗费、化验费、检查费、部分材料费，有明确输血指征的输血费等，床位费按不同级别医院的最低床位费标准补偿。新型农村合作医疗用药目录，按《省新型农村合作医疗基本用药目录》执行。单项特殊检查、特殊治疗费用在1000元以下的15%自付， 85%按规定比例补偿（住院）；1001元以上的25％自付，75％按规定比例补偿。单次（项）特殊材料费用，在1000元以内30％自付，70%按规定比例补偿、1001元以上40％自付，60%按规定比例补偿。特殊检查是指心脏及血管造影X光机、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、医疗直线加速器、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT及高压氧治疗等检查；特殊材料是指心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官以及骨科使用的钢板、钉、各种介入治疗的导管、导丝、支架、网栏、气囊等医用材料；特殊治疗是指立体定向发射装置（X-刀、у-刀）治疗、激光治疗、射频治疗、免疫治疗和中子治疗以及肾脏、瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植所发生的有关治疗费用。不予补偿范围：1、服务类：挂号费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费等。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术、减肥、增胖、增高项目等。2、设备及医用材料费：眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。一些特大型（特昂贵的）诊疗项目。3、近视眼矫形术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。4、就（转）诊交通费、急救车费、冰箱费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费。5、参合人员因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、交通事故（含乡村道路）、医疗事故、计划外生育、性病、工伤、职业病、滋补营养品支出、自购药品费用不予补偿。具体参照《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》（皖卫农［2006］128号文件精神。

第十九条 参合农民因病在定点医疗机构住院时， 所发生的符合新型农村合作医疗补偿规定支付范围的的医疗费用，可以从住院统筹帐户中按比例补偿。补偿比例和起付线详见下表：

表中10000元是指，去除不予补偿的药品费、部分材料费、部分检查、治疗项目等费用（不符合补偿范围的费用）之后的金额。

医疗机构 项   目	乡镇级定点医疗机构	区级定点医疗机构	区外定点医疗机构
起付线	100元	300元	500元
补偿比例（名义补偿比）	70%	60%	10000元以下	50%
			10001元及以上	60%

参加合作医疗后，不论一年因病住院几次，均可按比例报销，全年累计最高补偿为5万元。如一年内因患不同疾病，在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院（或一级医院）多次住院，分次计算起付线。起付线以下费用个人自付。在区外定点医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，实行保底补偿。补偿比例应不低于30%（实际补偿比）。即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。住院花费较大的，年底根据合作医疗基金节余情况还可以给予再补偿。

第二十条 从2009年1月1日起，我区将开展门诊补偿，即：参合农民在区内定点医疗机构门诊看病发生的费用包括药品费（新农合目录内药品）、常规治疗费（注射费、清创费、换药费、针炙费、及拔火罐费用等），以及X线、心电图、B超、化验等常规检查费用（仅限于区、乡镇两级医疗机构），可以按照一定的比例给予补偿。具体比例：区级医院补偿比例为15％，乡镇卫生院（分院）补偿比例为20％，村卫生室补偿比例为25％。单次门诊费用的补偿额度：区级医院单次门诊费用补偿封顶为10元，乡镇卫生院（分院）单次门诊费用补偿封顶为8元，村卫生室单次门诊费用补偿封顶为6元。原则上参合农民的年门诊补偿次数，户年门诊限次≤9次。区外及区内非定点医疗机构就诊的门诊费用不予补偿。          

第二十一条 慢性病门诊费用补偿，由个人申请，经区新型农村合作医疗专 家委员会鉴定符合条件的慢性病患者，发给《埇桥区新型农村合作医疗慢性病就诊证》，慢性病补偿不设起付线，在定点医疗服务机构门诊就医所发生的医疗费用，按40%的比例（名义补偿比）进行补偿，全年累计封顶线（补偿所得）为2000元。费用累计计算，半年结报一次。本办法所称慢性病系指：1、高血压（Ⅱ期）；2、心脏病并发心功能不全；3、脑出血及脑梗塞恢复期 ；4、风湿性关节炎；5、慢性活动性肝炎；6、慢性阻塞性肺气肿及肺心病 ；7、癫痫；8、肝豆状核变性；9、失代偿期肝硬化；10、饮食控制无效糖尿病；11、慢性肾炎；12、帕金森氏病；13、系统性红斑狼疮；14、椎间盘突出；15慢性盆腔炎及附件炎；16、经区新型农村合作医疗慢性病专家委员会鉴定、区合管办组织核审的其他慢性病。

第二十二条 慢性病患者住院费用补偿比例参照第十九条执行，慢性病患者住院费用和门诊费用累计不得超过年度最高补偿额。

第二十三条 特种病补偿，恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用按照同级医院住院补偿执行，原则上半年结报一次。

第二十四条  符合计划生育政策的参合人员在定点医疗服务机构住院分娩可享受定额补偿，平产200元/人，剖腹产400元/人。

第二十五条 参合人员在定点医疗服务机构所发生的医疗费用先由个人支付，待出院后持《就诊证》、出院小结、收费清单及缴费发票等相关材料，到就医定点医疗服务机构报帐点（合管站）办理费用补偿，医疗机构先行垫付，将报销费用兑现给参合农民。乡镇、街道合管站汇总本乡镇、街道参合农民报帐凭证和相关资料，每月1－5号（节假日顺延）送区合管办审批备案（也可根据垫付情况随时汇总上报），区合管办将审核后的补偿经费转到各定点医疗服务机构。参合人员区外定点医疗机构就医者，出院后带齐相关补偿资料到所在辖区定点医疗机构办理补偿手续（也可到区合管办办理补偿手续）。区外定点医疗机构是指政府举办的县级以上医疗机构或通过国家评审验收的二级以上的综合性医疗机构。

第二十六条 意外伤害造成的住院医药费用，由当地合管站先核实后公示一个月，无异议或举报方可补偿，补偿后若接到举报或发现弄虚作假的追回补偿金并处罚。

第二十七条 年度决算若资金结余较多，对有较大医药费支出可实行二次补偿，二次补偿方案由区合管办呈报区合管会批准后实施。

第六章  工作步骤

第二十八条  鉴于新型农村合作医疗工作涉及面广，工作量大，为确保此项工作顺利进行，拟分四个阶段实施。

①制定方案阶段（10月中旬）。主要是：根据2008年新农合运行情况，进一步测算补偿标准，并制定农村合作医疗实施办法及相关配套文件，邀请专家指导。

②宣传发动阶段（从10月下旬起）。主要是：向农民发放一封公开信，并利用广播、电视等各种媒体宣传上级政策和我区修定的合作医疗实施办法，动员农民踊跃参加。

③基金筹措阶段（10月29日—11月30日）。各乡镇、街道必须落实农民参加合作医疗的覆盖面和基金缴纳的责任，必须在规定期限内完成筹资任务，并要及时缴入区财政新农合基金专户，以便争取合作医疗配套资金及时到位。

④全面实施阶段。从2009年1月1日起，正式启动2009年度新农合补偿工作，履行与农民签订的参合协议，并按有关规定和程序对农民相关医疗费用进行核报、补偿，监督评价农村合作医疗工作开展情况。

第七章  就医及医疗服务管理

第二十九条 参合人员应遵守新型农村合作医疗各项规章制度，可在本区范围内各定点医疗服务机构就医，不得将《新型农村合作医疗就诊证》或本人的《慢性病就诊证》转借他人就诊。不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。

第三十条 参合人员住院治疗在入院一日内须经定点医院管理人员审核身份并在科室负责人、床位医生共同在住院通知书上签字，方可住院治疗享受补偿待遇。在非定点医疗服务机构发生的医疗费用，新型农村合作医疗基金不予补偿。

第三十一条  定点医疗服务机构应将参合人员门诊处方或住院每日费用清单交患者或亲属或委托人签名，否则患者有权拒付医药费用，新型农村合作医疗基金不予补偿；定点医疗服务机构不得向参合人员提供虚假发票，或伪造病历，否则将严格追究医生和定点医疗服务机构领导责任。

第三十二条 具备定点资格的医疗服务机构，要与区合管办签定医疗服务责任书，明确责任、权利和义务。

第三十三条 区合管办于每年年初公布定点医疗服务机构名单，并制发定点医疗服务机构标牌。各定点医疗服务机构要将标牌悬挂于醒目处，以方便农民就医。

第三十四条  各定点医疗服务机构要加强医务人员对新型农村合作医疗有关政策和规定的宣传，严格遵守有关规章制度，增强费用控制意识。要公示收费标准，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，出院带药根据病情控制在7日量内，切实为参合人员提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。因病情确需要使用基本用药目录之外药品或提供自费服务项目的，必须征得患者或其家属同意并签字后方可使用，否则，参合人员有权拒付相关费用，区合管办不予报销。对参合农民《目录》外用药费用乡镇级定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，区级定点医疗机构（或二级医院）不得超过10%，省市级协议医疗机构（或三级医院）不得超过25%。

第三十五条 各乡镇卫生院、社区卫生服务中心和区级医疗机构（含二级医院）要成立专门的新型农村合作医疗管理机构，配备专职人员和必要的设备，积极配合区合管办做好定点医疗服务管理工作。

第三十六条 对已参合人员在下一年未继续参合者，原就诊证自动作废。

第八章  监督管理

第三十七条 新型农村合作医疗基金实行收支两条线管理。区财政局设立新型农村合作医疗基金专用帐户，区合管办在国有商业银行设立合作医疗基金专用帐户，区财政局基金专用帐户用于接收各级财政补助资金、参合户缴存资金及拨付医疗费用补偿资金和相关经济组织筹集的资金。区合管办基金帐户用于医疗费用补偿支出。各帐户实行专户管理、专款专用、收支两条线、封闭运行。任何单位和个人不得挤占挪用，经办机构人员和工作经费列入同级财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。

第三十八条 建立新型农村合作医疗基金管理财务会计制度和内部审计制度。区合管办定期向区新型农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支使用情况，每半年向社会公布一次。实行微机化管理，建立新型农村合作医疗管理信息系统。

第三十九条  成立区新型农村合作医疗监督委员会，由区委、人大、政协领导，参加新型农村合作医疗的农民代表、农民政协委员和监察局、审计局、物价局等部门负责同志组成，定期检查、监督新型农村合作医疗基金使用和管理情况。区合管办每半年向区人大常委会、区政协常委会和监督委员会汇报工作，主动接受监督。审计部门每半年对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

第四十条 各乡镇、街道成立新型农村合作医疗监督组（7－9人组成）。由人大牵头，参合农民人大代表、农民政协委员代表或农民代表组成，负责基金的监督，并提出相应的监督管理意见。乡镇、街道合管办每季度向领导组和监督组汇报一次新型农村合作医疗基金使用情况，每半年以村为单位公布一次帐目。各村成立新型农村合作医疗领导小组（3－5人组成）和监督小组（5－7人组成），领导组负责资金的筹集与管理，监督组负责收集与反馈农民对实施新型农村合作医疗过程中的意见和建议。

第四十一条 建立咨询、投诉与举报制度，设立意见箱，公布合作医疗监督举报电话，经办机构、定点医疗服务机构服务质量纳入行风评议，实行舆论监督、群众监督和社会监督。

第九章  奖  惩

第四十二条 对违反本办法及相关配套规定的行为严肃查处。经办机构工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，视情节轻重，给予通报批评并依照有关法律法规给予经济处罚。造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分或吊销个人执业资格证书，直至追究单位领导责任。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。

第四十三条  定点医疗服务机构不遵守管理规定，导致管理混乱，服务质量低下的，视情节轻重给予通报批评并依照有关法律法规给予经济处罚，限期整改；对整改不力的，取消其定点医疗服务机构资格。

第四十四条  参合人员不遵守管理规定，弄虚作假，虚报冒领，一经查实，除追回损失资金外，全区通报，同时取消当年及次年参合资格。情节严重的，依照有关法律法规严肃处理。

第十章  附  则

第四十五条 各有关部门根据本办法，结合实际制定相关配套管理办法。

第四十六条  本办法由区卫生行政部门负责解释，自公布之日起施行。